Wunschanfrage Westfalen

Wunschanfrage ASB Complete required fields(*)

Wunschanfrage

Füllen Sie einfach das folgende Formular aus und klicken Sie auf Absenden. Unsere Ansprechpartner setzen sich dann mit Ihnen in Verbindung.

Ihre Daten (falls Sie nicht der Fahrgast sind)

Vorname *

Nachname *

Telefonnummer *

E-Mail *

Angaben zum Fahrgast

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Wunschanfrage

Kurze Beschreibung des Wunsches *

Wunschort/Reiseziel (genaue Adresse) *

Wohn- und persönliche Situation

Wohnetage *

Mobilität *

Aufzug vorhanden

Gewicht des Patienten

Medizinische Situation und Lebenserwartung Machen Sie hier bitte Angaben zu Ihren Erkrankungen (welche Diagnosen, chronische Erkrankungen, Allergien & Unverträglichkeiten)

Vorhandene Hilfsmittel (Gehhilfe, Rollator, Rollstuhl, Pflegestuhl etc.) Bitte nennen Sie auch die Hilfsmittel, die auf die Wunschfahrt mitgenommen werden müssen. *

Weitere Erläuterungen zur Mobilität, Pflege, Medikamentengabe

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Hiermit willige ich ein, dass meine Daten zum alleinigen Zweck der Abwicklung meiner Wunschanfrage verarbeitet werden. Meine Betroffenenrechte und sonstigen Informationen zum Datenschutz gem. Art. 13 DSGVO finde ich hier. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.