Wunschanfrage Westfalen

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Wohn- und persönliche Situation

Wohnetage *

Mobilität *

Aufzug vorhanden

Gewicht des Patienten

Medizinische Situation und Lebenserwartung Machen Sie hier bitte Angaben zu Ihren Erkrankungen (welche Diagnosen, chronische Erkrankungen, Allergien & Unverträglichkeiten)

Vorhandene Hilfsmittel (Gehhilfe, Rollator, Rollstuhl, Pflegestuhl etc.) Bitte nennen Sie auch die Hilfsmittel, die auf die Wunschfahrt mitgenommen werden müssen. *

Weitere Erläuterungen zur Mobilität, Pflege, Medikamentengabe

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